اقتصاد مقاومتی اقدام و عمل

امروز دوشنبه ۲ مرداد ۱۳۹۶ ۰۵:۱۶

دستور‌العمل طرح گسترش خدمات درمان غیرمستقیم

 

 

«طرح گسترش خدمات درمان غیر مستقیم در بهداشت و درمان صنعت نفت تهران»

پیشرفت های نوین در زمینه خدمات تشخیصی درمانی و افزایش جمعیت تحت پوشش و وسعت شهر تهران موجب تغییر نیازها و لزوم تغییر در روش های ارائه خدمات بهداشت و درمان در تمامی سازمان های ارائه دهنده این خدمات شده است.

این طرح به منظور تسهیل بهره مندی جمعیت تحت پوشش (شاغلین محترم صنعت نفت و خانواده های ایشان) از خدمات بهداشتی درمانی کشوری در عین استفاده توأمان از خدمات بهداشت و درمان صنعت نفت از تاریخ 1/9/94 به مرحله اجرا در آمده است.

اهم نکات قابل توجه در این طرح به شرح ذیل خلاصه گردیده،لذا ضمن تذکر این نکته که ملاک محاسبه پرداخت هزینه ها از زمان شروع قرارداد با هر مرکز است.
خواهشمند است جهت جلوگیری از هرگونه مشکلات بعدی قبل از اقدام به درمان در مراکز غیر شرکتی،موارد مندرج را دقیقاً مطالعه فرمائید:

1- براساس این طرح استفاده از خدمات مراکز بهداشتی درمانی سازمان کما فی السابق بدون اخذ وجه و تابع نظام ارجاع و پزشکی خانواده خواهد بود.

2- با اجرای این طرح می توانید با در دست داشتن دفترچه درمانی معتبر به طور مستقیم به تمامی مراکز سطح کشور مراجعه نموده و پس از دریافت خدمات سرپایی، بستری و دندانپزشکی هزینه های مربوطه را پرداخت و صورتحساب و مدارک لازم را جهت رسیدگی و دریافت هزینه به رابط شرکت مربوطه ارائه نمائید. در این صورت هزینه های درمانی بر مبنای تعرفه های مندرج در طرح محاسبه و پس از کسر فرانشیز مربوطه پرداخت می گردد.

3- بهداشت و درمان نسبت به عقد قرارداد با تعدادی از مراکز بهداشتی درمانی سرپائی و بیمارستان های تهران اقدام نموده که در صورت مراجعه بیماران تمامی خدمات قابل ارائه در مراکز مربوطه صرفا مشمول پرداخت 15% فرانشیز بر اساس تعرفه توافقی با این بهداشت و درمان خواهد بود. لیست و آدرس این مراکز و تغییرات آتی آنها از طریق رابطین محترم شرکت ها و یا سایت سازمان در دسترس است.

4- در صورت دریافت خدمات از سایر مراکز بهداشتی درمانی ( غیرطرف قرارداد) و مطب های خصوصی بازپرداخت هزینه ها بر اساس تعرفه بخش خصوصی مصوب هیئت وزیران با کسر25% فرانشیز محاسبه و تأیید خواهد شد. خدمات مورد اشاره در مراکز دولتی که تعرفه های دولتی را رعایت نمایند بدون کسر فرانشیز مورد تأیید قرار خواهند گرفت.

5-  هزینه های دارو صرفا بر اساس فارماکوپه سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت و طبق دستورات پزشک معالج باکسر25 % فرانشیز قابل تأیید است.

6- موارد تجویزی توسط پزشکان غیر شرکتی اعم از دارو ،‌ آزمایش ،‌ رادیولوژی و ... به هیچ عنوان از مراکز سازمان قابل تأمین نخواهد بود.

7- هزینه درمان خانواده تحت تکفل ( مادر و پدر) واجد شرایط در مراکز طرف قرارداد با پرداخت فرانشیز مربوطه و در موارد بستری با احتساب از مابقی صورتحساب به عهده شاغل محاسبه و تأیید می گردد.

8-  براساس این طرح تأیید هزینه خدمات دندانپزشکی از مراکز غیر شرکتی تا سقف تعرفه بخش خصوصی و با کسر 25% فرانشیز میسر است.

گواهی خدمات و هزینه ها لازم است حتماً بر روی برگ دفترچه معتبر درج و شامل شرح تفصیلی خدمات باشد. جهت درمان های جراحی دندان و لثه و درمانهای ریشه (عصب کشی) گرافی قبل و بعد از درمان ضمیمه برگه باشد. برای تأیید ایمپلنت و سایر موارد با تشخیص واحد درمان غیرمستقیم و امور بیمه گری برای تأیید هزینه ها نیاز به حضور بیمار همراه با گرافی های مربوطه است.  پرداخت تمامی هزینه های خدمات روکش ، ایمپلنت ، ارتودنسی و وینر کامپوزیت و سایر خدمات مشابه از قرارداد فیمابین خارج و بر عهده بیماران است.


9- بازپرداخت هزینه خدماتی که طبق مقررات جاری سازمان نیاز به کسب مجوز شورای عالی پزشکی دارند و موارد خاص (مانند: ارتودنسی،  نازایی، لیزیک، توانبخشی، سی تی آنژیوگرافی عروق، کرونر قلب، سونوگرافی سه بعدی، تست های ژنتیک، تست های آلرژی) و نیز پروتزها و آروتزها ( عینک، روکش دندان و ایمپلنت و ...) و زایمان کماکان تابع مقررات مربوطه خواهند بود.

10- هزینه های درمانی صرفا تا 6 ماه بعد از تاریخ هر نسخه و صورتحساب قابل پرداخت بوده و پس از گذشت مهلت مقرر قابل بررسی نخواهد بود.

11- فرایند فوق در خصوص ایثارگران گرامی نیز مشابه سایر افراد جاری است و برای تسویه حساب نهایی و بازپرداخت فرانشیز لازم است مدارک رابه رابطین محترم شرکت ذیربط تحویل نمایند.

با توجه به اینکه رابطین محترم شرکت ها مسئولیت هماهنگی امور بهداشتی درمانی کارکنان را عهده دار هستند، صورت حسابهای درمانی را تحویل این عزیزان نموده و از مراجعه حضوری به بهداشت و درمان خودداری فرمائید.


مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های درمان :

*خدمات سرپائی:

1-ویزیت پزشکان : برگه دوم دفترچه با مشخص بودن تاریخ مراجعه ،مهر و امضاء پزشک و قید مبلغ دریافتی.

2-نسخ دارو : برگه اول دفترچه ،نسخه تجویز دارو توسط پزشک ، با ذکر تاریخ ، مهر و امضاء پزشک و مهر داروخانه و مبلغ ریز اقلام دارو.

3-خدمات آزمایشگاهی : برگه اول دفترچه با ذکر درخواست آزمایش توسط پزشک ، تاریخ و مهر و امضاء پزشک به انضمام اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه حاوی نام و نام خانوادگی بیمار ، تاریخ و مبلغ هزینه.

4-خدمات تصویربرداری : برگه اول دفترچه با ذکر درخواست تصویربرداری توسط پزشک،تاریخ و مهر و امضاء پزشک، اصل قبض مرکز تصویر برداری ممهوربه مهر مرکزحاوی نام ونام خانوادگی بیمار، تاریخ و مبلغ هزینه و کپی جواب درخصوص سی تی اسکن وام آر ای.

5-خدمات تشخیصی و درمانی که انجام آن وابسته به پزشک بوده و در مطب انجام می شود. گواهی پزشک معالج در برگ دفترچه معتبر، مبنی بر انجام خدمت، تاریخ آن و ذکر مبلغ دریافتی با مهر و امضاء پزشک.

6-انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، آنژیوگرافی چشم، اکو کاردیو گرافی و هولتر مانیتورینگ و فیبرواسکن- انواع بیوپسی و تست ورزش : گواهی پزشک معالج مندرج در برگ دفترچه مبنی بر انجام خدمت و تاریخ آن ، مبلغ هزینه دریافت شده ، مهر و امضاء پزشک و کپی جواب.

7-در صورت اعمال جراحی سرپایی نظیر برداشتن ضابعات یا بیوپسی ها پیوست کپی جواب پاتولوژی الزامی است.

8- خدمات مشاوره ژنتیک – آزمایش ژنتیک –  تست آلرژی –  انواع خدمات درمانی در منزل -  بیوفیدبک  -  مانیتورینگ مغزی -  تخریب با روش   ABLATION  RF –CT  آنژیوگرافی عروق کرونری –  فیبرواسکن –  آندوسکوپی با کپسول - اندوسونوگرافی –  انتروسکوپی –  فتوتراپی بیمار پوستی – لیزیک – توانبخشی و ارتودنسی نیاز به طرح در شورای عالی پزشکی دارد.

9-در آزمایش و سونوگرافی غربالگری ذکر علت انجام آزمایش و سونوگرافی توسط پزشک متخصص زنان و زایمان الزامی است.

10-در صورت انجام درمان ناباروری مراجعه به کلینیک زنان و اخذ معرفی نامه جهت طرح در شورای عالی پزشکی الزامی است و اسناد درمانی ناباروری به صورت جداگانه به انضمام اصل مجوز شورای عالی پزشکی ارسال شود.

*خدمات بیمارستانی :  

در موارد بستری در بیمارستان یا اقدامات جراحی دردی کلینیک ها جهت بازپرداخت هزینه ها طبق مقررات مربوطه ارائه مدارک زیر ضروری است:

1-دستور بستری با تشخیص اولیه ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج بر روی برگه دفترچه بیمار.

2-برگ صورتحساب ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج و مهر و امضاء بیمارستان روی صورتحساب.

3- برگ شرح عمل ممهور به مهر و امضاء پزشک جراح و کمک جراح  (در صورت حضور) و درج کدهای مربوطه بر اساس کتاب ارزش های نسبی خدمات سلامت به همراه درج زمان شروع و پایان عمل جراحی.

4- برگ بیهوشی ممهور به مهر و امضاء متخصص بیهوشی و درح ارزش تام شامل پایه، زمان و کدهای تعدیلی بر اساس کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت براساس شرح حال و ذکر علت درخواست به همراه درج زمان شروع و پایان بیهوشی.

5- تصویر برابر اصل شده فاکتور خرید تجهیزات پزشکی توسط بیمارستان به صورت فاکتور و یکجا و با صورتحساب ماهانه.

6-الصاق برچسب تجهیزات پزشکی ( پروتز حین عمل ) استفاده شده در عمل جراحی به برگه شرح عمل.

7-لیست اقلام دارویی مصرف شده و قیمت گذاری شده ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی داروخانه ( یا تأیید رئیس بیمارستان ).

8-لیست دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء مسئول اتاق عمل و مسئول فنی داروخانه ( یا تأیید رئیس بیمارستان).

9-لیست آزمایشات ( بالینی – پاتولوژی) قیمت گذاری شده که به تایید مسئولین فنی مربوطه( یا تأیید رئیس بیمارستان) رسیده باشد.

10- لیست خدمات پرتوپزشکی، خدمات تشخیصی تخصصی و فوق تخصصی مانند سی تی اسکن،MRI و...،قیمت گذاری شده که به تایید مسئولین فنی مربوطه( یا تأیید رئیس بیمارستان ) رسیده باشد.

11- در مورد استفاده از بیمه تکمیلی در صورت استفاده از بیمه نفت به عنوان بیمه گر دوم ارائه کپی برابر اصل اسناد توسط بیمه تکمیلی مربوطه به انضمام گواهی پرداختی بیمه گر اول ضروری است.

** تبصره : در مراکزی که مهر پزشکان و مسئولین فنی بخش های مختلف به صورت اسکن شده باشد، پرداخت هزینه اسناد پزشکی با مهر اسکن شده و امضاء اصل بلامانع است.

 

** شماره تماس های ضروری :


* در صورت بروز هر گونه مشکل در روند پذیرش و بستری در بیمارستان های طرف قرارداد بهداشت و درمان صنعت نفت تهران در ساعات اداری با شماره تماس 61636677 و در ساعات غیراداری و ایام تعطیل با تلفن همراه 09907438530 تماس حاصل فرمایید.

* در مواقع اورژانسی به نزدیکترین مرکز درمانی مراجعه کرده و در صورت نیاز به بستری و قابلیت جابه جایی بیمار با آمبولانس به بیمارستان مرکزی صنعت نفت  با شماره تلفن 61638103 (دفتر پرستاری) تماس حاصل کنید.

* در صورت بروز هر گونه ابهام و سوال در خصوص شرایط ارائه خدمات بستری و همچنین لیست خدمات قابل انجام در هر یک از بیمارستان های طرف قرارداد از طریق تلفن مستقیم آن بیمارستان که در لیست بالا ذکر شده، پیگیری های لازم را بفرمایید.


خواهشمند است نظرات و پیشنهادات خود را کتبا به رابطین محترم شرکت ها ارائه فرمائید.

**تلفن تماس جهت پاسخگویی : 61636677